Sindromul Parkinsonian (adică un complex de afecțiuni care include și boala Parkinson), a doua patologie neurodegenerativă ca frecvență (după demențe), este o patologie progresivă, invalidantă, caracterizată de distrucția neuronilor care produc dopamina de către anumite proteine neurotoxice.
Se descrie deci tabloul clasic al bolii Parkinson, dar amintim și de formele frontieră de Parkinson care mimează la debut boala clasică, dar care comportă o evoluție, un prognostic și un tratament diferit de cel al bolii clasice; amintim deci de forme așa-zise de Parkinson-plus (Paralizia supranucleară progresivă-PSP, atrofia multi-sistemică-AMS, demența Lewy, sindromul paraneoplazic Eaton-Lambert etc.) și de Parkinsonismul secundar (vascular, medicamentos, post-traumatic/lezional etc).
Sindromul Parkinsonian: mecanismul de apariție
Sindromul Parkinsonian se datorează degenerescenței progresive a neuronilor producători de dopamină. Acest neuro-mediator este implicat în principal în controlul mișcărilor voluntare, dar participă activ și la nivelul centrilor cognitivi, ai motivației și ai afectelor.
Distrugerea progresivă a acestor neuroni se datorează:
- acumulării unei proteine, α sinucleină, cu apariția de agregate proteice (corpii Lewy), acumulare care se întinde în „pată de ulei” de la un neuron afectat la cel din vecinătate;
- degradării activității mitocondriale (centrii energetici celulari);
- inflamației neurale prin implicarea microgliilor și a limfocitelor T (celule aparținătoare ale sistemului imun).
Neuronii Dopaminergici se regăsesc cu preponderență în substanța neagră a creierului din regiunea nigrostriatală, regiune responsabilă de coordonarea mișcărilor, explicând de ce distrugerea în masă a acestora va declanșa simptome motorii pacienților. Pe de altă parte, același tip de neuroni se regăsesc și în bulbul olfactiv (explicând anosmia care poate precede cu ani de zile apariția modificărilor motorii la pacient), în căile cortico-mezolimbice (implicate în senzația de plăcere și în apariția ideilor delirante și a halucinațiilor), precum și în sistemul nervos enteric (neuronii intestinali) – explicând constipația care poate precede cu ani de zile apariția modificărilor motorii la pacient.
Se descrie la pacienții purtători de diverse sindroame Parkinsoniene existența unui dezechilibru al microbiotei intenstinale, disbioza favorizând apariția bolii fie ca urmare a inflamației locale de natură bacteriană, fie prin impactul direct asupra α sinucleinei. De altfel, acumularea de α sinucleină distrugătoare se realizează în paralel în cele 2 axe, cerebral și intestinal, cu momente de debut și viteze diferite de propagare.
Pe măsura evoluției bolii, această proteină afectează și alte populații neuronale producătoare de diverși neurotransmițători (Serotonina, Acetilcolina, Noradrenalina) explicând diverse simptome asociate progresiv de-a lungul evoluției patologiei.
Etiologia neurodegenerescenței este plurifactorială – vârsta, bagajul genetic și factorii de mediu.
Vârsta. Rară, dar prezentă înainte de 45 de ani, patologia crește odată cu fiecare decadă de vârstă, atingând un vârf al frecvenței la pacienții de peste 80 de ani. Odată cu creșterea speranței de viață, a crescut și numărul pacienților cu sindrom Parkinsonian estimându-se că cifrele s-au dublat între 1990 și 2020, cu potențial de creștere masivă în decada în curs, cifrele estimând încă o dublare a numărului de pacienți până în 2030.
Bagajul genetic. În marea majoritate a cazurilor, afecțiunea este sporadică, la 15% din cazuri regăsindu-se această patologie în antecedentele familiale. În 5% dintre cazuri, există o transmitere clar monogenică (legate de o singură genă) implicată în metabolismul α sinucleinei (SNCA, LRRK2, GBA), mitocondrial (Parkin, PINK1, FBXO7), în controlul stresului oxidativ (DJ 1), al funcției lizozomale (ATP13A2, GBA), al transportului și reciclajului proteic (VPS35, LRRK2) și al imunității (LRRK2, PRKN/Parkin, PINK). Se descriu forme cu transmitere AR (autozomal recesivă), cu minimum 2 membri din aceeași fraterie afectați, dar cu cei 2 părinți sănătoși și forme cu transmitere AD (autozomal dominantă), cu cel puțin 2 pacienți din 2 generații consecutive afectate.
Factorii de mediu. De-a lungul timpului, au fost identificați mai mulți factori care favorizează apariția bolii precum pesticidele organoclorate și anumite metale folosite în agricultură. Alți factori, precum cafeaua, par a fi protectori, parțial datorită efectului stimulant dopaminergic.
Boala Parkinson: simptome
Boala Parkinson este o patologie cronică, degenerativă, cu evoluție lent invalidantă, cu debut insidios. Faza pre-clinică, în care diagnosticul este de o reală utilitate pentru încetinirea progresiei și menținerea calității vieții, se întinde pe o perioadă de 8-10 ani. Scăderea dopaminei este continuă în această perioadă, dar creierul continuă să funcționeze normal datorită plasticității cerebrale. Simptomele debutează când, din păcate, sunt pierduți între 50-70% dintre neuronii Dopaminergici, fără să se mai poată recupera această pierdere.
Semnele motorii: triada clasică
Semnele debutează decalat și diferit de la un pacient la altul, adesea fiind asimetrice, concordant cu scăderea dopaminei neuronale, simptome remarcate adesea tardiv, când acestea reduc autonomia atât în viața personală, cât și profesională, cu impact major asupra calității vieții pacientului.
Akinezia: debutată cu dificultatea inițierii mișcărilor, bradikinezie (lentoare în mișcări), evoluând spre hipokinezie și akinezie (scăderea până la absență a capacității de mișcare); debutează prin dificultăți ale motricității fine, cu apariția micrografiei (scrierea din ce în ce mai mică), mișcări lente și ezitante, dificultăți de a se ridica de pe scaun, din pat, de a se întoarce în pat etc.
Hipertonia sau rigidizarea membrelor, dată tocmai de dificultatea inițierii mișcărilor, pacientul mișcând spontan din ce în ce mai puțin; tipică este imaginea pacientului cocârjit, aplecat în față, cu gheb apărând în spate, deformare dată de tulburările de statică ale coloanei vertebrale care apar ca urmare a deficitului dopaminergic în neuronii responsabili de mușchii paravertebrali.
Tremorul tipic de repaos cel mai adesea al mâinilor, dar și al mentonului (bărbiei).
Semnele non-motorii sunt extrem de frecvente; adesea preced semnele motorii, dar sunt mai puțin impresionante pentru pacient, care adesea le banalizează: 70% dintre pacienți descriu insomnii, mișcări brutale ale membrelor la adormire sau care însoțesc visele din somnul paradoxal și care trezesc pacientul, pierderea mirosului (anosmie), tulburări cognitive, tulburări de echilibru, dureri în special de spate (date de spasticitatea câteodată insiduos apărută), diverse tulburări digestive, în special constipație, imperiozitate micțională, depresie.
Boala Parkinson: evoluție
Faza precoce. Din păcate, această fază clinică așa zis „precoce” apare când deja patologia este foarte avansată la nivel cerebral, cu semne în general unilaterale, fără sau cu un handicap minor al vieții cotidiene a pacientului.
Literatura neurologică descrie „luna de miere” dată de o perioadă de 5 ani în care pacienții răspund în general bine la tratament. Progresiv, se instaurează o non-responsivitate la diverse tratamente, cu perioade de „on-off”, adică de stări de bine motorii care alternează cu faze de imobilitate, cel mai adesea cu consecințe importante, cu mers dificil și căderi frecvente. Tot acum apare și răspunsul paradoxal la tratament, cu diskinezii (mișcări involuntare).
Faza cu complicații corespunde cvasi-terminării rezervelor dopaminergice, cu semne clinice bilaterale, cu autonomie păstrată doar parțial, cel mai adesea cu un pacient dependent pentru aproape tot.
Faza tardivă: regăsim un pacient cu dependență totală, adesea la pat sau în cel mai bun caz mobilizabil în scaun rulant.
Boala Parkinson: diagnostic
Diagnosticul se bazează pe examenul clinic, pe excluderea, prin diverse examene (RMN, Dat-scanul cerebral, PL etc.) a patologiilor care pot mima Parkinsonul.
Reținem, în special, Dat-scanul, o tehnică de scintigrafie cerebrală care măsoară rezervele dopaminergice cerebrale și ENMG (electro-neuro-miografia) de tremor, extrem de utile și complementare diagnosticului clinic, mai ales la patologiile frontieră cum ar fi tremorul esențial sau diversele forme de Parkinson-Plus.
De altfel, există diverse sindroame parkinsoniene cu tablou clinic extrem de asemănător bolii Parkinson, dar care apar din alte cauze (de exemplu un AVC) comportând o altă evoluție și un alt prognostic clinic, bineînțeles, cu alt tip de tratament adaptat cauzei.
Boala Parkinson: tratament
Nu există tratament curativ. Toate tratamentele disponibile astăzi vizează tratarea simptomelor motorii și se bazează în principiu pe aportul de dopamină care nu mai este produsă de neuroni, pe medicamente neuromodulatoare neuronale (agonisti Dopaminergici) sau pe cele care inhibă degradarea dopaminei. Aceste medicamente pot fi asociate, baza fiind reprezentată de tratamentele care aduc dopamină.
În paralel cu evoluția bolii, necesarul de aport de dopamină crește, aportul cel mai fiziologic în fazele avansate fiind adus de către pompele jejunale cu administrare continuă de L-dopa sau de către agoniștii Dopaminergici (apomorfină subcutanată).
Stimularea cerebrală profundă este o tehnică neurochirurgicală practicată curent în centrele de referință pentru boala Parkinson și constă în implantarea de electrozi în nucleii sub-talamici conectați la un dispozitiv subcutanat, electrozi care trimit impulsuri electrice în rețeaua neuronilor dopaminergici cu o netă ameliorare clinică, dar fără efect curativ. Cazurile sunt selecționate în funcție de tabloul clinic, de absența tulburărilor cognitive și de profilul medical general al pacientului care va suporta aceasta intervenție.
Pentru simptomele non-motorii, tratamentele rămân simptomatice (pentru constipație, spasticitate etc).
Așa zișii „factori neuroprotectori”, „factori naturali de creștere neurogenă” sau pe bază de suplimente nutritive, vânduți pe piața românească, nu au vreo dovadă științifică reală a efectului curativ și/sau încetinitor al evoluției bolii. Aceste „suplimente” nu sunt prescrise, din cauza ineficienței lor, în alte sisteme medicale europene.
De o reală utilitate sunt, însă, tehnicile de reeducare și întreținere: exercițiul fizic, kinetoterapia, logopedia, ergoterapia, reeducarea cognitivă, a deglutiției, expresiei scrise sau verbale, a echilibrului și a stării de bine psihologice și generale.
Dr. Ionela Camelia Ralea, medic specialist Neurologie, Arcadia
Programări 0232 920 | www.arcadiamedical.ro
