Fistulele perianale reprezintă o problemă medicală serioasă, care afectează calitatea vieții multor pacienți. Aceste afecțiuni pot deveni complicate dacă nu sunt tratate corespunzător și la timp, ceea ce subliniază importanța diagnosticării și tratamentului de specialitate. În acest articol, Dr. Cătălin Opinca, medic primar chirurgie generală, explică în detaliu ce sunt fistulele perianale, cum se manifestă și care sunt opțiunile de tratament disponibile pentru a preveni recidivele și a asigura o recuperare eficientă.
Fistulele perianale reprezintă o comunicare între canalul anorectal și zona perianală, patologie care apare ca urmare a infecției uneia dintre glandele lui Hermann și Desfosses. Anatomic, fiecare fistulă se caracterizează printr-un orificiu intern primar (punctul de pornire al infecției) în cadrul canalului anal, o cale fistuloasă de înălțime variabilă care trece prin aparatul sfincterian și/sau un orificiu secundar (punctul de ieșire al infecției) la nivelul marginii anale sau a fesei, sau chiar a rectului.
Fistulele însoțite de abces perianal se manifestă cel mai adesea prin dureri anale permanente, pulsatilă, uneori asociate cu febră, insomnie, nefiind influențate de scaun. La examinare, pielea marginii anale sau a feselor este roșiatică, tensionată, strălucitoare și dureroasă.
Tuseul anal efectuat de medicul proctolog permite localizarea orificiului intern: un punct din cadrul canalului anal care este extrem de dureros cu o bombare sau, dimpotrivă, o depresiune. În cazul unui abces intramural de rect, durerea este în interiorul canalului anal, marginea anală fiind de aspect normal, dar examenul anorectal este foarte dureros, dacă nu chiar imposibil, permițând perceperea abcesului.
Fistulele cu supurație cronică sunt fistule care apar ca urmare a unui abces perianal și se manifestă sub forma unui orificiu extern din care se elimină serozități și sânge care contaminează zona anală, asociată cu dureri intermitente și senzație de tensiune locală. Palparea permite, în cazul unei fistule joase, să se simtă un cordon îndurat, care corespunde traseului fistulos îndreptat către orificiul primar.
În cazuri complexe, pot exista mai multe orificii externe, cele homolaterale corespund aproape întotdeauna aceluiași orificiu intern. În cazul orificiilor bilaterale trebuie să suspectăm o așa-numită extensie în potcoavă controlaterală, fistulele anale duble sau triple fiind rare.
Localizarea abcesului sau a orificiului secundar oferă informații despre tipul și înălțimea tractului fistulos. Când abcesul sau orificiul secundar este situat la nivelul feselor, traseul este de obicei transsfincterian sau suprasfincterian, iar dacă se află la nivelul peretelui rectal, traseul este intramural.
Uneori, calea fistuloasă se complică sub forma uneia sau mai multor prelungiri secundare, a căror apariție poate fi favorizată de administrarea prematură de antibiotice și/sau antiinflamatoare. Pentru estimarea înălțimii traseului și a prelungirilor este nevoie de un examen clinic efectuat de medicul proctolog și radiologic prin ecografie endo-anală sau imagistică prin rezonanță magnetică (IRM).
Tratamentul abcesului perianal în tensiune este o urgență chirurgicală și presupune incizia și drenajul acestuia sub anestezie (locală, rahianestezie sau anestezie generală).
Pe de altă parte, tratamentul traiectului fistulos nu este o urgență chirurgicală.
Tratamentul chirurgical are în esență 2 obiective: „uscarea” supurației și evitarea recidivei prin tratarea criptei responsabile și respectarea sistemului sfincterian pentru a evita apariția sechelelor incontinenței anale.
Decizia de tratament este lăsată la latitudinea proctologului care decide de la caz la caz. Tratamentul chirurgical se bazează pe secțiunea traiectului fistulos (fistulotomie), ale cărei metode (una sau mai multe etape operaționale, strângere elastică – seton) variază în funcție de înălțimea tractului fistulos.
Modalități de fistulotomie
Primul pas este descoperirea orificiului criptic primar;
Al doilea pas este disecția-excizia traseului către planul muscular;
A treia etapă este tratamentul căii principale trans-sfincteriene, care depinde de cantitatea de mușchi implicat în fistulă.
În cazul unei fistule joase, tratamentul se face într-o singură etapă: fistulectomie prin disecție-excizie până la cripta responsabilă sau fistulotomie cu secțiunea traiectului pe stilet.
În cazul unei fistule înalte (trans-sfincteriană sau supra-sfincteriană superioară) este mai întâi necesară plasarea unui seton în traseu. A doua etapă chirurgicală are loc, în medie, două-trei luni mai târziu, după cicatrizarea primei intervenții și constă în aplatizarea traseului.
În cazul unei fistule cu risc crescut de incontinență anală, traseul va fi aplatizat treptat prin efectuarea mai multor operații succesive de secționare sau printr-o secțiune „lentă” a sfincterului efectuată prin plasarea firului elastic (seton) în timpul consultațiilor postoperatorii. Rolul este de a coborî traiectoria fistuloasă, făcând tracțiune progresivă pe elastic în timpul consultației la fiecare două săptămâni. Acest interval de timp va permite o refacere progresivă a fibrelor sfincterului deasupra elasticului. Practic, la fiecare ședință, se tensionează elasticul la nivelul sfincterului. Numărul de ședințe depinde de înălțimea tractului fistulos. Scopul este de a avea o coborâre treptată a elasticului până la îndepărtarea completă a acestuia.
În cazul în care elasticul cade între două consultații, acesta trebuie adus și arătat medicului pentru a verifica dacă bucla lui a rămas închisă, demonstrând tratamentul corect al fistulei. Dezavantajul acestei tehnici este durerea provocată, uneori intensă, care poate dura câteva ore după procedură și poate fi prevenită prin administrarea de analgezice înainte de efectuarea procedurii. Alegerea tratamentului între fistulotomia chirurgicală sau progresiv elastică este lăsată la latitudinea medicului proctolog.
Ligatura căii fistuloase prin spațial intersfincterian (LIFT) se face sub anestezie loco-regională sau anestezie generală. Nu este necesară o pregătire prealabilă specifică. Singura precauție este de a asigura un bun drenaj al fistulei cu un seton. Unele scurgeri seroase sau sânge prin orificiul extern pot persista în cele 4 săptămâni postoperatorii, dar, în caz de recuperare, ajung să se usuce spontan. O rețetă simplă de paracetamol este suficientă deoarece consecințele chirurgicale sunt cel mai adesea nedureroase, posibila oprire a activității fizice fiind deci mai mică de o săptămână.
După tratamentul unei fistule anale, vindecarea durează în medie 8 săptămâni. Într-adevăr, rănile pielii sunt lăsate mereu deschise pentru a fi drenate spre exterior. Îngrijirea poate fi efectuată cel mai adesea de către pacient la domiciliu sau necesită îngrijire medicală inițial atunci când rănile sunt mai profunde sau mai mari. Pacientul este reevaluat din nou la consultație, în general la fiecare două săptămâni, pentru a monitoriza vindecarea.
Durerea este în general moderată și pot exista scurgeri, care uneori sunt semnificative. Poziția șezând poate fi inconfortabilă, mai ales în cazurile de fistulă mare, în care îngrijirea locală este adesea necesară de către asistent sau chiar medic.
Tulburările de continență (dificultatea de reținere a gazelor, a scaunelor lichide) pot apărea mai ales dacă coexista și alți factori de risc precum diareea cronică, colopatia funcțională, antecedente de naștere dificilă, intervenție prealabilă proctologică. Acești factori vor fi luați în considerare de către medicul proctolog și pot necesita tratament în mai multe etape pentru a limita riscul de afectare a continenței.
Recidivele sunt, în general, cauzate de fistule complexe și nu depășesc 5%. Acestea sunt, de obicei, ramificații ale traseelor al căror drenaj a fost insuficient, necesitând noi intervenții.
Prin urmare, aceste tehnici sunt interesante, dar ratele lor de succes sunt inferioare fistulotomiei, deoarece expun pacientul la un risc mai mare de reapariție a fistulei anale.
Fistulele perianale, deși complexe și uneori dificil de tratat, pot fi gestionate cu succes printr-o abordare chirurgicală adecvată și o îngrijire postoperatorie corespunzătoare. Pacienții sunt încurajați să nu amâne consultul medical și să urmeze recomandările specialiștilor pentru a preveni complicațiile și pentru a asigura o recuperare completă. Dr. Cătălin Opinca și echipa sa din cadrul clinicii Anastasios din Bacău vă stau la dispoziție pentru evaluări și tratamente personalizate, dedicate restabilirii sănătății și confortului dumneavoastră.
